Justificacion de la respuesta correcta

La respuesta correcta es 2 tercios en la manana antes del desayuno y 1 tercio en la noche antes de la cena. Este es el esquema convencional de administracion de insulina en dosis divididas para la paciente embarazada con diabetes gestacional que requiere insulinoterapia. La logica de esta distribucion responde a las variaciones fisiologicas de la resistencia a la insulina y de los niveles glucemicos a lo largo del dia durante el embarazo.

La dosis mayor, correspondiente a los 2 tercios del total diario, se administra en la manana antes del desayuno porque el periodo postprandial del desayuno es el de mayor elevacion glucemica del dia en la embarazada con diabetes gestacional, fenomeno relacionado con el pico matutino de hormonas contrainsulares como el cortisol y la hormona del crecimiento. Administrar la insulina antes del desayuno permite que el farmaco este activo en el momento en que la glucosa postprandial comienza a elevarse. La dosis menor, correspondiente al 1 tercio restante, se administra en la noche antes de la cena para cubrir el periodo postprandial vespertino y controlar la glucemia basal nocturna, previniendo la hiperglucemia de ayuno que se detecta en la glucemia en ayunas de la manana siguiente. Ambas dosis se administran antes de las comidas y no despues, lo que es un elemento critico de esta pregunta, ya que la administracion postprandial retrasaria el efecto insulinico respecto al pico glucemico generado por la ingesta.

Por que no son correctas las otras opciones

1 tercio en la manana despues del desayuno, 2 tercios por la noche antes de cena: Esta opcion tiene dos errores simultaneos. Primero, invierte las proporciones: la dosis mayor debe administrarse en la manana, no en la noche, porque la resistencia insulinica y el pico glucemico postprandial son mayores durante el dia. Segundo, indica la administracion matutina despues del desayuno, lo que es incorrecto porque la insulina debe estar disponible antes del pico glucemico postprandial, no cuando este ya se ha producido.
2 tercios en la noche antes de cena, 1 tercio en la manana antes del desayuno: Las proporciones estan invertidas respecto al esquema correcto. Administrar la dosis mayor en la noche y la menor en la manana no corresponde al patron fisiologico de la diabetes gestacional, donde la mayor demanda insulinica ocurre durante el dia, especialmente en el periodo postprandial del desayuno. Esta inversion aumentaria el riesgo de hipoglucemia nocturna y dejaria sin cobertura adecuada el periodo diurno de mayor resistencia insulinica.
2 tercios en la manana despues del desayuno, 1 tercio en la noche antes de cena: La proporcion es correcta (2/3 manana y 1/3 noche) pero el momento de la administracion matutina es incorrecto. Indicar la dosis despues del desayuno implica que la insulina comienza a actuar cuando la glucosa postprandial ya alcanzo su pico maximo, perdiendo el efecto preventivo sobre la hiperglucemia. La administracion debe ser siempre antes del desayuno para anticiparse al incremento glucemico postprandial.

Explicacion del concepto

La diabetes mellitus gestacional (DMG) se define como cualquier grado de intolerancia a los carbohidratos que se diagnostica por primera vez durante el embarazo, independientemente de si persiste despues del parto. Ocurre como consecuencia del estado de resistencia insulinica fisiologica progresiva que caracteriza al embarazo, mediada por hormonas placentarias contrainsulares como el lactogeno placentario humano, el cortisol, el glucagon y la hormona del crecimiento, que alcanzan su mayor nivel en el tercer trimestre. En la mayoria de las mujeres el pancreas compensa este estado con un aumento de la secrecion insulinica, pero en aquellas con reserva pancreatica limitada o resistencia insulinica preexistente se desarrolla la DMG.

El tratamiento inicial de la DMG es siempre la modificacion del estilo de vida, que incluye dieta con distribucion adecuada de carbohidratos (40% al 50% del aporte calorico total distribuidos en 3 comidas principales y 2 a 3 colaciones), ejercicio fisico moderado de intensidad adaptada al embarazo y automonitoreo de glucemia capilar. Los objetivos glucemicos durante el embarazo son estrictos: glucemia en ayunas menor de 95 mg/dL, glucemia postprandial a 1 hora menor de 140 mg/dL y a 2 horas menor de 120 mg/dL. Cuando estos objetivos no se alcanzan con medidas no farmacologicas en un plazo de 1 a 2 semanas, se indica tratamiento farmacologico.

La insulina es el farmaco de primera eleccion para el tratamiento de la DMG que requiere farmacoterapia, ya que no atraviesa la barrera placentaria en cantidades clinicamente significativas y tiene un perfil de seguridad fetal bien establecido. La dosis inicial recomendada es de 0.7 a 1.0 unidades por kilogramo de peso actual por dia, distribuidas en el esquema de 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena. Dentro de cada dosis, la proporcion convencional es 2/3 de insulina de accion intermedia (NPH) y 1/3 de insulina de accion rapida o regular, aunque los esquemas modernos con analogos de insulina (lispro, aspart para las comidas y detemir o glargina como basal) permiten una mayor flexibilidad y menor riesgo de hipoglucemia. La metformina y la glibenclamida han sido utilizadas en algunos contextos como alternativas orales, pero su uso no esta universalmente aprobado y las guias internacionales siguen recomendando la insulina como primera linea farmacologica.

Las complicaciones maternas de la DMG no controlada incluyen preeclampsia, parto pretermino, infecciones urinarias recurrentes y mayor tasa de cesarea. Las complicaciones neonatales incluyen macrosomia (peso mayor de 4000 g), que aumenta el riesgo de distocia de hombros y trauma obstetrico, hipoglucemia neonatal por hiperinsulinismo fetal secundario a la hiperglucemia materna, hiperbilirrubinemia, policitemia, hipocalcemia y sindrome de dificultad respiratoria. A largo plazo, los hijos de madres con DMG tienen mayor riesgo de desarrollar obesidad y diabetes tipo 2 en la infancia y la adultez.

Referencia

Williams. Obstetricia, 25.a edicion, capitulo "Diabetes mellitus".

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